Terapia antiaggregante e terapia ipocolesterolemizzante: uno è meglio di due

Una piccola esperienza monocentrica

La scarsa aderenza alle prescrizioni del medico è la principale causa di non efficacia delle terapie farmacologiche ed è associata a un aumento degli interventi di assistenza sanitaria, della morbilità  e della mortalità , rappresentando un danno sia per i pazienti che per il sistema sanitario e per la società (AIFA, pubblicazione del 26 agosto 2014)

Nelle malattie cardiovascolari in particolare, la scarsa aderenza alla terapia causerebbe 194.500 morti all'anno in Europa e si stima che costi circa 125 miliardi di euro all'anno*.

Anche in Italia abbiamo una solida letteratura epidemiologica e sociologica a descrivere questo fenomeno e il contesto in cui si sviluppa. Tra gli altri cito il Dott. Massimo Volpe al quale dobbiamo molto per l'accuratezza ed il risalto che ha saputo dare alla questione nei suoi molteplici lavori**.

Numerosi sono i fattori che determinano l'aderenza: tra questi, alcuni costitutivi del paziente (sesso, età , percezione di malattia, comorbidità , limitazioni culturali e cognitive), altri di ordine commerciale (reperibilità  in farmacia, cambi di packaging tra equivalenti). Vorrei, però, porre oggi l'accento su due aspetti fortemente predittivi:

1. Il ruolo del medico: strettamente correlate alla discontinuazione di un trattamento sono, infatti, le difficoltà  logistiche a instaurare un adeguato rapporto medico-paziente (tempo e risorse a disposizione, numero di assistiti)
2. Il numero di compresse assunte, inversamente proporzionale al tasso di aderenza alla terapia.

Con queste premesse, abbiamo introdotto nella nostra pratica ambulatoriale la monopillola ASA+Rosuvastatina. Le prescrizioni sono state effettuate all'interno della Clinica Nova Lux di Meda (MB), una struttura privata, autorizzata dall'ATS Brianza. Il proposito della nostra Clinica è di proporzionare le risorse alla domanda, in modo che i pazienti abbiano accesso ad un solido rapporto con il medico, fatto di tempi e spazi adeguati, oltre a strumenti per una continuità  di cura (come numero di telefono ed e-mail del professionista).

Proviamo, con questa strategia, ad ottimizzare il primo punto di criticità  sopra citato e, in tale realtà , andiamo a collocare la monopillola per ottenere una congiunzione di effetti favorevoli l'aderenza terapeutica.

Monopillola, i dati

Riporto oggi i dati di 30 pazienti ai quali, nel corso del 2022, ho prescritto la monopillola ASA+Rosuvastatina. L'indicazione era pressochè la stessa per tutti: arteriopatia non significativa.

Buona parte dei soggetti è stata individuata presso il nostro ambulatorio di ecoDoppler vascolare, i restanti alla visione di angio-TC coronarica. Tutti i pazienti presentavo indicazione all'antiaggregazione piastrinica per malattia ateromasica moderata oppure lieve ma con aumentato rischio trombotico generale. Gli stessi presentavano un target LDL

Al giorno 26/06/2023 abbiamo raccolto feedback di tutti i 30 i pazienti: la maggior parte si è sottoposta a nuova valutazione presso la Clinica, i restanti sono stati contattati per telefono appositamente per la compilazione di questo report. Possiamo così disporre di follow-up di circa un anno, comunque per nessuno inferiore ai sei mesi. Tutti e 30 i pazienti sono risultati ancora in terapia con la monopillola. Per 4 di questi non è stato possibile conoscere il nuovo valore di colesterolemia LDL in terapia; dei restanti 26, 22 risultavano a target. Per i 4 che non avevano raggiunto l'obiettivo, veniva potenziata la terapia: ASA+Rosuvastatina da 5/100 mg a 10/100 mg oppure da 10/100 mg a 20/100 mg. Conosceremo in futuro se l'aumento di dosaggio avrà portato a un risultato completo.

Con tutte le limitazioni del caso, senza pretese di rigore analitico, la nostra raccolta di dati vuole essere il riscontro tangibile di un'esperienza fortemente territoriale. Sicuramente il contesto protetto di una attività ambulatoriale privata ha permesso di mettere alla base della prescrizione un più solido rapporto con il paziente, fatto di informazione e chiarimenti sulla necessità  di terapia e sul rapporto rischio/beneficio. Inserita in questa dinamica, la "monopillola" ASA+Rosuvastatina si è rilevata un presidio terapeutico vincente contro la discontinuazione.

Essendomi sorpreso per primo davanti alla completa aderenza di questo piccolo campione di pazienti, ho abbozzato un pensiero: visto che l'antiaggregante piastrinico risulta la terapia cardiovascolare statisticamente meno discontinuata**, potrebbe essere il traino per il paziente ad accettare la "monopillola", paziente che finisce così con l'assumere anche la statina.

Oltre al valore assoluto di questa associazione farmacologica nell'aderenza alla terapia, essa si è dimostrata nei 30 pazienti analizzati che, per grado di ateromasia e classe di rischio cardiovascolare, non presentavano indicazione a più restrittivi target di LDL, presidio sufficiente a garantire il pieno raggiungimento degli obiettivi terapeutici.

Dott. Angelo Cabiati
Medico Chirurgo - Specialista in Cardiologia

* Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353: 487-97 + Senst BL, Achusim LE, Genest RP, et al. Practical approach to determining costs and frequency of adverse drug events in a health care network. Am J Health Syst Pharm 2001; 58: 1126-32.

** Volpe M, Degli Esposti L, Romeo F, et al. Il ruolo dell'aderenza al trattamento farmacologico nella terapia cronica delle malattie cardiovascolari: documento intersocietario di consenso. G Ital Cardiol 2014; 15 (10 suppl 1): 3S-10S.